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心力衰竭的减负治疗措施-胡健

'心力衰竭的减负治疗措施-胡健'
心力衰竭的减负治疗措施 中国医科医科大学附属第一医院 胡 健心力衰竭心脏负荷过重的常见类型 ? ? 心脏瓣膜关闭不全 先天性心血管病 慢性贫血 甲状腺功能亢进 过度体力劳动 感染 或情绪激动 血容量增加心律失常 治疗不当 原有心脏病加重 并发其他疾病v 限制体力活动,但不应完全卧床;v 精神应激的心理和/或药物治疗;v 控制体重;v 限制液体摄入:重度心衰1.5-2L/d;v 限制钠盐摄入: 重度心衰患者需2g/d以下或无盐; 轻度心衰患者4g/d以下。 4 心力衰竭的药物减负治疗措施 利尿剂—减轻心脏负荷的基础用药v 减轻心脏前负荷、降低心室充盈压、缓解临床症状。v 增加心排血量: 左室容量减低,心脏瓣膜功能改善,继发性二尖瓣返流减轻。 心腔的半径减小,或肺充血缓解引起神经激素的激活减少以及引起 的外周血管收缩减轻,降低室壁张力(后负荷减轻)。 室壁张力减小,有助于减少心肌氧耗量,改善氧的供需平衡。 药物 起始剂量(d) 最大剂量(d) 作用时间袢利尿剂丁尿酸 0.5-1mg 1-2次 10mg 4-6h速尿 20-40mg 1-2次 600mg 6-8h托塞米 10-20mg 1次 20mg 12-16h噻嗪类利尿剂氯噻嗪 250- 1-2次 1000mg 6-12h氯噻酮 500mg 1次 100mg 24-72h氢氯噻嗪 12.5- 1-2次 200mg 6-12h吲哒帕胺 25mg 1次 5mg 36h美托拉宗 25mg 1次 20mg 12-24h 2.5mg 2.5mg 保钾利尿剂阿米洛利 5mg 1次 20mg 24h螺内酯 12.5- 1次 50mg 2-3d氨苯喋啶 25mg 2次7 200mg 7-9h 50-75mg 保钾利尿剂醛固酮拮抗剂 v心衰时醛固酮的不利作用 ? 钠潴留 ? 钾、镁缺失 ? 心肌胶原增生 ? 心室肥厚 ? 心肌去甲肾上腺素释放 ? 内皮功能异常 RALES研究v 1663例严重心衰病人,LVEF≤0.35。病人均使用 ACEI、袢利尿剂,多数使用洋地黄v 治疗:随机使用安体舒通(25mg qd)或安慰剂v 观察终点:总死亡率v 随访时间:24个月v 试验提前结束 N Engl J Med 1999 ;341:709-717醛固酮受体拮抗剂改善心力衰竭远期预后 27% 利尿剂—心衰减负治疗小结? 利尿治疗是心力衰竭治疗的基石,利尿剂是唯一能够完 全控制心衰液体潴留的药物。? 所有有液体潴留症状的心衰患者,都必须应用利尿剂, 以减轻心脏负荷。? 利尿剂不作为单一治疗,应与ACEI及β-受体阻滞剂联合 应用。? 长期、恰当地使用ACEI及β受体阻滞剂能有效地减少患 者的利尿剂用量。 11神经体液机制异常激活导致的心衰恶化 血管紧张素Ⅱ 去甲肾上腺素 ACE抑制剂 ?受体阻滞剂 病理生理改变:心肌肥厚纤维化、缺血、心律失、心室重塑 血流动力学异常:显著增加心脏的阻力负荷和/或容量负荷ACE抑制剂改善慢性心衰患者的远期预后 AMI雷米普利疗效试验(AIRE) 100 降低梗死后CHF患者死亡率 ( % 90 ) 80 累 积 生 70 存 36% 率 60 雷米普利 (83 of 302) 安慰剂 (117 of 301) P=0.002 0 0 1 2 3 4 5 ?入选患者: 慢性心力衰竭 随 机化后时间(年) ?随机、安慰剂对照研究 ?雷米普利(2.5-5mg bid)/安慰剂 Hall AS, et al. Lancet 1997;349:1493-7 ACEI治疗对左心室功能不全患者生存的作用 临床 试验 人群 n 研究的药物 入选 NYHA 平均持 病死率降低 EF 级别 续时间 (%)CONSENSUS 普通 253 依那普利 无 IV 188 天 40 /安慰剂 V-Heft II 美国男 804 依那普利/ ?0.45 II-III 30 个月 28 性退伍 肼苯哒嗪- 军人 硝酸异山梨 醇酯 SOLVD 普通 2569 依那普利 ?0.35 II-III 41 个月 16 -治疗 /安慰剂 SOLVD 依那普利 ?0.35 I-II 37.4个月 8 -预防 /安慰剂 SAVE 依那普利 ?0.40 I-II 42±1个月 19 /安慰剂 ACEI治疗对AMI心衰患者预后的影响 ? 其他试验结果 试验名称 观察疾病 观察药物 终点 结果 AIRE AMI+CHF Ramipril 总死亡率 ↓27% GISSI-3 AMI Lisinopril 总死亡率 ↓12% SMILE AMI Zofenopril 总死亡率+严 ↓29% 重心衰 TRACE AMI 后心衰 Tradolapril 总死亡率 ↓22% ACE抑制剂应用的注意事项v 副作用:低血压、头晕和晕厥、味觉障碍、肾功能恶 化、咳嗽和血管神经性水肿。v ACEI治疗开始,剂量应逐渐向上滴定。v 在患者耐受的前提下,推荐用较大剂量ACEI。v 慢性心力衰竭同时合并轻中度肾功能不良的患者,仍 可应用ACEI,定期复查肾功能、预防高血钾。 药物 起始剂量(d) 最大剂量(d)ACEI 卡托普利 6.25mg 3次 50mg 3次依那普利 2.5mg 2次 10-20 mg 2次福辛普利 5-10mg 1次 40mg 1次赖诺普利 2.5-5mg 1次 20-40mg 1次哌道普利 2mg 1次 8-16mg 1次喹那普利 5mg 2次 20mg 2次雷米普利 1.25-2.5mg 1次 10mg 1次群多普利 1mg 1次 4mg 1次ARBs
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