卫生部临床路径应用指南

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'卫生部临床路径应用指南'
急性单纯性阑尾炎临床路径( 2009 版)一、急性单纯性阑尾炎临床路径标准住院流程(一) 适用对象。第一诊断为急性单纯性阑尾炎(ICD1O: K35)行阑尾切除术(ICD9CM-3: 47.1 )(二) 诊断依据。根据《临床诊疗指南一外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)1. 病史:转移性右下腹痛(女性包括月经史、婚育史);2. 体格检查:体温、脉搏、心肺查体、腹部查体、直肠指诊、腰大肌试验、结肠充气试验、闭孔内肌试验;3. 实验室检查:血常规、尿常规,如可疑胰腺炎,查血尿淀粉酶;4. 辅助检查:腹部立位X光片除外上消化道穿孔、肠梗阻等;有右下腹包块者行腹部超声检查,有无阑尾周围炎或脓肿形成;5. 鉴别诊断:疑似右侧输尿管结石时,请泌尿外科会诊;疑似妇科疾病时,请妇科会诊。(三) 治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南一外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)1. 诊断明确者,建议手术治疗;2. 对于手术风险较大者(高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病等),要向患者或家属详细交待病情;如不同意手术,应充分告知风险,予加强抗炎保守治疗;3. 对于有明确手术禁忌证者,予抗炎保守治疗。(四)标准住院日为<7天。(五) 进入路径标准。1. 第一诊断符合ICD10: K35急性单纯性阑尾炎疾病编码;2. 有手术适应证,无手术禁忌证;3. 如患有其他疾病,但在住院期间无需特殊处理(检查和治疗), 也不影响第一诊断时,亦可进入路径。(六) 术前准备(术前评估)1天,所必须的检查项目。1. 血常规、尿常规;2. 凝血功能、肝肾功能;3. 感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);4?心电图;5. 其他根据病情需要而定:如血尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、 腹部立位X光片、腹部超声检查、妇科检查等。(七) 预防性抗菌药物选择与使用时机。1. 按〈〈抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)选择用药;2. 预防性用药时间为术前0.5至2小时内或麻醉开始时;3. 如手术时间超过4小时,加用1次;4. 无特殊情况,术后24至48小时内停止使用预防性抗菌药物。 (八)手术日为住院当天。1. 麻醉方式:连续硬膜外麻醉或联合麻醉。2. 手术方式:顺行或逆行切除阑尾。3. 病理:术后标本送病理检查。4.实验室检查:术中局部渗出物宜送细菌培养及药敏试验检查。(九)术后住院恢复< 7天。1. 术后回病房平卧6小时,继续补液抗炎治疗;2. 术后6小时可下床活动,肠功能恢复后即可进流食;3. 术后2-3天切口换药。如发现切口感染,及时进行局部处理;4. 术后复查血常规。(十)出院标准(围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归)。1?患者一般情况良好,恢复正常饮食;2. 体温正常,腹部无阳性体征,相关实验室检查结果基本正常;3. 切口愈合良好(可在门诊拆线)。(十一)有无变异及原因分析。1. 对于阑尾周围脓肿形成者,先予抗炎治疗;如病情不能控制, 行脓肿引流手术,或行超声引导下脓肿穿刺置管引流术;必要 时行II期阑尾切除术,术前准备同前。2. 手术后继发切口感染、腹腔内感染或门脉系统感染等并发症, 导致围手术期住院时间延长与费用增加。3. 住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断,导致住院时 间延长与费用增加。 二、急性单纯性阑尾炎临床路径表单适用对象:第一诊断为急性单纯性阑尾炎(ICD10: K35)行急诊阑尾切除术(ICD9CM-3: 47.1)患者姓名: 性别:—年龄:—门诊号: 住院号: 住院H期:—年_月_日 出院H期:—年—月—日 标准住院Fl: W7天时间住院第1天(急诊手术)住院第2天(术后第1天)住院第3天(术后第2天)%王 要 诊疗工 作□询问病史,体格检杏□书写病历□上级医师、术者査房□制定治疗方案□完善相关检杏和术前准备□交代病情、签署手术知痔同意书□通知手术室,急诊手术□上级医师杳房□汇总辅助检查结果□完成术示第1天病程记录□观察肠功能恢复情况□观察切口情况□切口换药□完成术后第2天病程记录重点 医 嘱长期医嘱:□ I级护理临时医嘱:□术前禁食水□急查血、尿常规(如门诊未查)□急查凝血功能□肝肾功能□感染性疾病筛查□心电图□胸透或者胸部X光片、腹部 立位X光片长期医嘱:□ II级护理□术后半流食长期医嘱:□ II级护理□术后半流食临时医嘱:□根据患者情况决定检査项甘主要 护理 工作□入院评估:一般情况、营养 状况、心理变化等□术前准备□术前宣教□观察患者病情变化□嘱患者下床活动以利于肠功 能恢复□观察患者一般状况,切口情况 □患者下床活动冇利于肠功 能恢复,观察患者是否排气□饮食指导病情 变异 记录□无□有,原因:1?2.□无□有,原因:1.2.□无□有,原因:1.2.护士 签名口班小夜班大夜班口班小夜班大夜班口班小夜班大夜班医师 签名 时间住院第4天(术后第3天)住院第5天(术后第4天)住院第6-7天 (术后第5-6天)■ 王 要 诊 疗 工 作□上级医师查房□复查血常规及相关;副辍跬瓿墒鹾蟮3天病程记录□观察患#W 口冇无血肿,渗血□进食情况及一?般生命体征□观察切口情况,有无感染□检査及分析化验结果□检查切口愈合情况与换药□确定患者出院时间□向患者交代出院注意事项、 复查口期和拆线日期□开具出院诊断书□完成出院记录□通知出院处重 点 医嘱长期医嘱:□ II级护理□半流食临时医嘱:□复査血常规及相关指标长期医嘱:□ III级护理□普食临时医嘱:□ 通知出院主要护 理工作□观察患者一般状况及切口悄况□鼓励患者下床活动,促进肠 功能恢复□观察患者一般状况及切口情况□鼓励患者下床活动,促进肠 功能恢复□协助患者办理出院手续□出院指导病情 变异 记录□无□有,原因:1.2.□无□有,原因:1.2.□无□有,原因:1.2.护士 签名口班小夜班人夜班口班小夜班人夜班白班小夜班大夜班医师 签名结节性甲状腺肿临床路径( 2009 版)一、结节性甲状腺肿临床路径标准住院流程(一) 适用对象。第一诊断为结节性甲状腺肿(ICD1O: E04.902)行甲状腺(部分、次全、全)切除术(ICD9CM?3:
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