医疗保险市场中的骗保类型及对策分析

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'医疗保险市场中的骗保类型及对策分析'
医疗保险市场中的骗保类型及对策分析马蔚姝徐燮华天津中医药大学摘 要:本文通过对目前社会上出现的骗保现象进行分析,认为利益的驱使、医保支付方式不 合理、对定点医疗机构的补偿机制不合理以及现行相关法律制度效率太低是骗保事件频频发 生的主要原因,提出可以通过提高人员道德水平、改变医保支付方式、建立合理的医院补偿 机制及改变立法制度等来遏制骗保事件的频繁发生。关键词:医疗保险;骗保Abstract: In recent years, some units and individuals illegally cheat and occupy social medical insurance funds. The article thinks the main factors are benefits chasing, the method of payment of medical that is not reasonable, the reimbursement mechanism that the empanelled medical service provider is not reasonable and the proceeded system efficiency that are lower. Some suggestions are provided, including improving the ethic of people, improving the payment method of medical insurance, changing the reimbursement of medical service providers and changing the legislation system prevent from cheats?Key word: social medical insurance; illegal occupation到2006年底,医疗保险基金累计结余达1752亿元1,医疗保险基金作为老百姓的“救 命钱”,在缓解“看病难、看病贵”的问题上发挥着重耍的作用。但在现实生活中,医; 金却沦为一些单位和一些人眼中的“唐僧肉”。近五年來,涉嫌骗収医;鸬陌讣灯捣 生,有的戻至是数额达到几十万、上百力?元的人案。尽管惩罚力度不断加人,但仍然屡禁不 止,这类事件的发生肓接侵害了老百姓的权益,影响了医疗保险制度的发展,更构成社会的 不和谐因素。一、医疗保险市场中骗保行为的表现形式在目前频发的医疗保险骗保案小,表现形式多样,而且随着时I'可的演变不断翻新、升级, 对医;鹪斐刹煌潭鹊那质,骗保行为人体上来说可以分为三种情形,一种是医疗机构 单独所为,一种是参保人员单独所为,还有一种是医疗机构与参保人员“合谋”,其小尤以 医患“合谋”涉及的骗保金额最多,对医;鹪斐傻奈:ψ畲。(一)医疗机构单独所为1、 分解住院。是指参保病人确实生病住院,但医院不一次性将其治好,而是分成几次 治疗,让病人反复住院,从中牟利;2、 降低入院标准。医院为增加住院人数,冇意降低入院标准,采取报销“门槛费”甚|劳动和社会保障部、国家统计.2006年度劳动和社会保障爭业发展统计公报 至不收“门槛费”的方式,将能够门诊治疗的病人进行住院治疗,从中创收;3、 过度医疗。医疗机构为追求自身的经济利益,对患者进行人处方超剂量用药、不合 理检杏,诊疗手段超出了疾病诊疗木身的需求,小病人治,多收费由医;稹奥虻ァ;4、 违规提供票据服务。通过编造虚假住院证明、处方、病历等骗取医疗保险基金;将 医保专用票据和处方有偿转让给非定点医院或药店;超岀定点服务范围,擅自承揽住院、家 庭病床、门诊特殊疾病医疗业务,出具虚假票据骗取基本医疗保险基金。(-)参保人员单独所为1、 个人私刻“外购章”。某些患者到医院看病开完处方后不买药,白己在上面盖上私 刻的外购章,然后到外面的医保定点药店买“药”,一些约店为了贏利,可以为顾客开出处 方上的药品发票,而实际出售的却是保健品或洗发水等,患者凭借外购处方和药店的发票就 可以进行医保报销;2、 医保卡“套现”。医保卡持有人用医保卡购药后,将药品低价售给药贩子或须购药 的人,以此兑换现金的行为,这种现象在医院和药店均能看到,尤以药店居多;3、 冒名就医。非参保人员冒名参保人员就医诊疗,医疗机构在不知情的情况予以诊治。(三)医疗机构与参保人员“合谋”1、 挂床住院。又称“假住院”、“挂名住院”,指参保人员并没冇住院治疗,而医院 编造住院治疗的一系列假病历、假治疗项冃,并向医保部门中请报销,从中谋取利益;参保 人员则在上班的同时还口J报销医疗费用或住院补贴。挂床住院多数属于医院和患者“合谋” 的情形;2、 医患合谋冒名就医。医牛应患者要求,对使用参保人员医疗保险手册就医的未参加 医疗保险人员,开貝医疗保险专用收据,使未参保人员发牛的医疗费用山医疗保险基金报销, 出现病人的亲属也“搭车”检查、治疗、用菊的情形;3、 医患合谋伪造医疗文书。医生应患者要求,出具虚假医疗收费票据,将非基本医疗 保险支付范围的费用列入基木医疗保险基金支付范围;冇的定点药店或者医院为川医保卡购 买非《目录》药品提供方便,将医保卡变“购物卡”,从中骗収基本医疗保险基金;4、 医患合谋卖药套现。医生与患者合谋,以患者名义开具大量处方,将药物套出后再 低价出卖,将赃款占为己有,而其处方纳入医保结算,俗称搭患者的“车”,揩医保的“油”。二、 社会医疗保险中骗保问题发生的原因(-)利益驱使1、 参保人员的趋利行为部分参保人在参:,会因为利益的驱使将自己的医保卡借给家人或者亲戚使用,以节 省医疗费用,出现一人投保全家受益的现象,更有浜者,有的参保人利用自己的医保卡低价 买进药品再转手高价卖出,在这过程中获得丰厚的收益。2、 医疗机构的趋利行为医疗机构利益驱动因索与绝人多数医疗机构按经济任务对医住实行效益奖金工资的管 理体制有关,许多医院往往为了医院利益而把创收的才头对向了医疗保险基金。3、医;沟那骼形奖;够嵋蛭恍┤饲楣叵狄约白陨淼睦娑室馐韬龆砸皆旱募喙,像挂床住院、 分解住院、从医院开出住活用品等骗取医;鹦形某鱿,不是因为医院骗取医疗保险基 金的方式太聪明,而是与医保监管人员受某些利益的驱使导致对医院的监管不力有很人的关 系。(-)医保支付方式不合理长期以來,由于历史的原因和现实的条件,我国医疗服务付费制度在总体上是按单一的 按服务项目付费制度。这种支付方式是所有费用偿付方式中最传统、运用最广泛的一种偿付 方式。但单一的按服务项目付费制度,难以对医疗费用的总量实现预算管理,不利于保持医 疗卫生费用占国民牛产总值的适宜比例;山于是简单的根据服务量來确定费用支付,容易促 使医疗服务提供方为得到较多的经济补偿而过度的提供医疗服务。对于医疗机构來说,项冃 付费的管理模式相对稳定,只要大家共同遵导审核规范,支付标准,就可以得到费用的合理 支付,不具冇风
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