医疗纠纷病历存在的问题和对策

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'医疗纠纷病历存在的问题和对策'
医疗纠纷病历存在的问题和对策摘要:病历,是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图衣、影像、切片等资料的总和,是对患者 的疾病发生、发展情况和医务人员对患者的疾病诊断、检查、治疗和护理情况的空观记录。病历是一种重 要的书证,在医患Z间就患者的诊断、治疗和护理等问题发生争议时,病历资料对于认定医疗机构是否存 在医疗过错,具有其他证据难以......病历,是指頃务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,是 对患者的疾病发生、发展情况和医务人员对患者的疾病诊断、检杏、治疗和护理情况的客观 记录。病历是一种重要的书证,在医患之间就患者的诊断、治疗和护理等问题发生争议时, 病历资料对于认定医疗机构是否存在医疗过错,具有其他证据难以替代的证明作用!蹲罡 人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八款规定:因更疗行为引起侵权诉讼, 山医疗机构就医疗逊与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任,即 举证责任倒置,从2004年4月1 口起执行。这就要求述在法院开庭审理过程屮,为自己的 医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错进行举证。举证的材料有病历档 案、I矢学鉴定、更学教材、专业书籍等,但其川最重要的是病历档案,因为它是各种鉴定的 基础,医学、法学等理论依据的载体。在人们法律意识不断增强,媒体广泛关注,医护人员法律观念调整不到位等众多因索 作用下,医疗纠纷不断增多,医疗伤害案也明显增加,医院作为被告出庭的次数越來越多。 我院向去年以來,共发生保疗纠纷10余起,其中有4起作为被告出庭,虽说无一败诉,也无 —?例构成医疗事故,但通过这些纠纷病例,反省我们的诊疗过程,还是存在一些缺陷,主要 表现在病历的书写方而。这使我们在处理纠纷、与患者方谈判时不得不做出一些让步,给保 院的社会效益和经济效益造成了一定的损失。1医疗纠纷病历中的主要问题1.1急诊病历 普遍存在对院前急救、诊疗经过记录不详或缺乏记录,接诊、抢救时 间记录不粘:确;在常规门诊病历中,病史记录过于简单,不能反映病情演变,既往史、个人 史、药物过敏史等有缺项,记录处理意见时,治疗药物只写药名而未写剂量和用法,也没有 根据病情要求写出较具体的复诊要求;对医技科宗的报告不认贞阅读和分析,也没有将其粘 贴在病历上、妥善保存;病人不同意留观察室、住院或拒绝接受某项检查、治疗时却没有签 名;有创检査和门诊手术缺乏风险告知;病历书写、医帅签名潦草难认,甚至未签名。1.2住院病案 现病史描述简单,不能反映疾病的演变过程,缺乏必要的鉴别症状记 录;既往史、个人史失真,杳体漏项较多,诊断不准确又没有及时记录补充诊断和修止诊断; 病程记录呈流水账式,不能及时反映病情变化;上级医师查厉记录失真或不详细,不能反映 上级医师讲述内容的真止含义;更改治疗方案、增减药物剂量也未从病情变化和纱理学方 而给予分析记录;有些必要的辅助检杳未及时做或对辅助检查的报告结果未认真阅读、分析 记录;护理记录与I矢疗记录不相吻合、存在差异;有创检查和治疗缺乏风险告之,术前讨论 流于形式,术前医患谈话简单,协议书填写程序化,对术中、术后可能出现的问题记录不详, 缺乏必要的延伸,治疗方法、手术方式有多种吋也没有交给患者选择等。上述门急诊、住院病历中存在的问题,在众多医院中也同样存在,是处理医疗纠纷、投诉举 证不利的重要原因。2问题产生的原因2.1法律意识淡薄法律是把双刃剑,既;ぷ窦褪胤ㄕ哂挚シ壹驼。当前, 许多I矢务工作者没有从恩想上认识到7习法律的重要性,不认真学习相关的法律、法规,对 法律知识的基本概念:,不能用法律、法规指导或约束医疗行为,当医疗纠纷出现时不知 道用哪部法律法规或适应法律的哪条哪款去处理问题。等有切肤Z痛吋,方悔Z晚矣。2.2对病历缺乏足够的重视,缺乏严谨的工作态度 有相当部分鈕医师对如何客观、 真实、准确地书写好病历缺乏足够的重视,对病历在医疗纠纷争议时其法律地位认识不够; 书写病历时缺乏严谨的、科学的态度,造成病历中出现很多的瑕疵,应该有的记录没有记录 或没有按时完成,记录过于简单、失真,其至有的凭空臆造,不能客观地反映病情,致使病 人产牛误解或不满,而导致医疗纠纷。许多年轻医师只重视手术操作,而忽略病历书写,将 书写病历当作负担,让实习医师、进修医师去承担,严重影响病历质量;少数的高年资医师 也把主要精力放在处理疑难病人、手术、科研筹方而,对下级保师的病历不重视、修改不及 时不认真,起不到传、帮、带的作用,致使病历质量逐渐滑坡、漏洞百出。2.3不尊重病人的知情权,缺乏风险告之意识知情权是公民人身权的组成部分,是 ?公民牛命健康权相关的权力。医师在诊疗过程中应尊重病人的这种权力,对病人进行有创 检查、治疗时应履行风险告Z责任。但少数医务人员的思继模式仍停留在计划经济时代病人 求医生的模式上,法律意识淡薄,对法律法规中病人知情权的概念认识不足,对社会医学中 医务人员和病人各有什么权利和义务没有正确掌握和运用。表现在诊断和治疗过程中,不能 让病人参与医疗方案的选择,或没有让病人在选择方案后签字。2.4缺乏应有的职业道徳 个别医务人员综合索?质较差,缺乏应具备的职业道徳,为 满足一己Z欲,违反《屮华人X共和国执业医师法》,在病历上有意作火真的记录,在治疗 方而开出大量与疾病无关的促销药物,做大量不必要的辅助检查等,激发医患之间的矛盾。2.5领导重视不足,监秤力度不够没有在医院中形成学习相关法律法规的氛围,因 此也没形成依法约束更疗行为的自觉性;病历检查虽然作为医院更疗质量检查的重要内容, 每月、每季度都进行检查,但尚未完全规范化、制度化,过多地注重表而形式,对内容实质 检查不细,要求不严,致使病历书写仍存在较多问题。3对策提高病历卩写质量,是适应当前法制社会发展的需要,是减少医疗纠纷的重要因素Z—。 病历是医疗行为、病人诊疗全过程的完整记录,是法律和医学理论依据的载体,它作为医疗 纠纷处理、医疗事故诉讼裁决时的笫一证据,必须符合证据的客观性、相关性和法律性三个 基本特征。因此,针对上述纠纷病历中存在的问题和产牛的原因,应采取如下对策。3.1加强政治思想教育,医德医风建设各级医务人员耍认真学习“三个代表”的垂耍 思想,在实际工作中要切实关心人民群众的根木利益,要坚持“以病人为中心,以提高保疗 服务质量为主题”,用爱心、关心、耐心、细心呵护病人;要爱岗敬业,廉洁口律,除了有 好的服务态度,不收受红包、不拿药品冋扣、不接受吃请外,在新的形势下还要延伸为尊重 病人的权益,实爭求是地诊断、治疗、记录病情,保持一丝不苟的工作态度,严谨求实的工 作作风,为构建和谐社会、改善;脊叵刀恍概。3.2加强法制教育,提高全员的法律意识 《医疗事故处理条例》第二条规定:医疗 事故是医疗机构及英医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章 和诊疗护理规范、常规,造成患者人身损害的事故。这一-概念的主语涵盖很广,要求卫生行 政主管部门、医院的每一位员工都应成为主角,而不只是院领导或哪一职能部门的事。主管 部门在制定制度、规范文件时,既要符合法律规定,乂要
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