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创伤性膈疝的急救处理(附23例临床报告)

'创伤性膈疝的急救处理(附23例临床报告)'
创伤性膈疝的急救处理(附23例临床报告)作者:朱永湘 邱火良钱聚标肖穗春 作者单位:510224广州 广东药学院外科教研室(朱永湘,邱火良,钱聚标);510220广州市红 十字会医院【关键词】,创伤性膈疝;诊断;治疗【摘要】目的探讨创伤性膈疝的诊断与治疗体会。方法 回顾性总结23例病例,并结合文献对创伤性膈疝的病因、误诊原因、 死亡率及治疗措施等进行分析。结果23例中左侧19例,右侧4例; 间接暴力伤17例,直接暴力伤6例;误诊或延误诊断10例(43.48%); 治愈19例(82.61%),死亡4例(17.39%)o结论 创伤性膈疝多为复合 伤且伤情重,容易掩盖膈疝症状是误诊的主要原因。提高认识、早期 诊断、及吋治疗、正确处理合并伤是提高诊断率、降低病死率的关键!竟丶省坎諹伤性膈疝診断;治疗胸部或腹部创伤均可能引起膈肌的破裂,腹腔脏器疝入胸腔 内形成创伤性膈疝。国内外报道创伤性膈疝的病例逐渐增多。据统计, 在闭合性胸腹部创伤中,膈肌破裂发生率占4.5%[1],延误诊断常造 成严重后果。现将我们于1995年10月?2002年12月在临床教学中 遇到的23例病例加以报道与分析如下。1临床资料1.1 一般情况 本组23例,男19例,女4例,年龄12?52 岁,以青壮年为多。损伤至确诊时间:最短7h,最长10m,大部分为 伤后2?4d。暴力作用类型:间接暴力17例(塌方或交通事故致胸腹部 挤压伤),直接暴力6例(其中刺伤5例,野猪咬伤1例)。膈肌损伤部 位:左侧19例,右侧4例。1.2临床表现绝大多数有不同程度的呼吸困难,其屮缺氧 紫纽'13例,创伤性窒息3例,创伤性休克7例,腹胀7例,腹痛23 例,恶心呕吐16例,肠梗阻症状4例,腹膜炎6例,伤侧胸部听诊 有肠鸣音6例,合并肋骨骨折7例,骨盆骨折及左小腿闭合性骨折1 例。1.3处理方法 本组23例(其屮10例手术前确诊)均在插管全 麻下进行手术,其中胸进路11例,腹进路9例,胸腹联合切口 3例。 术中所见:膈肌破裂以中心腱为中心裂开者居多,裂口 3?13cm,膈 肌完全破裂者1例(陈旧性右膈疝),均作了膈肌缝合修 复及相应合 并伤处理。1.4治疗结果 本组术后19例痊愈出院,4例死亡(分别于术 后7h, 20h, 23h及30h死于感染性休克)。2讨论2.1病因机制 胸腹部闭合性或开放性损伤,不论直接暴力 或间接暴力均能引起膈肌破裂,由于膈肌随呼吸活动,故裂口无自愈 的可能。直接暴力伤:主要为刀刺、枪击及动物咬伤等,少数为医源 性损伤(如食道、贲门手术损伤)。间接暴力伤:多为交通事故、高空坠 落等。直接性穿透性膈肌损伤引起膈疝易于理解,而间接性损伤的机 制意见尚不一致,从膈肌的解剖位置及功能来看,可能与下列因索有 关:(1)一般认为胸腹腔内压力差是本病发生的重要因素,在声门未关 闭时肺组织缺乏抵抗,胸腹压力差达73.68mmHg时即可造成膈肌薄 弱区破裂,引起膈疝[2] o在严重挤压伤发生的瞬间,腹部的压力 可以骤然增大10倍,而胸腔内为负压,强大的腹压传至伤侧膈肌, 人人超过其所承受的能力,以致膈肌薄弱的中心腱呈放射状破裂,通 常在膈肌破裂的同吋或短吋间内即发牛?膈疝[3] o (2)肋骨骨折伤及膈 肌。2.2诊断2.2.1临床表现:由于创伤性膈疝患者常为多发性损你 伤情 严重而复杂,急性期常以激烈的疼痛、呼吸困难及创伤性休克为主要 表现,缺乏典型的特征,症状易被其他伤情掩盖而导致误诊或漏诊, 误诊率可达12%?60%[4, 5] o本组误诊10例,占43.48%,其中误 诊为血气胸6例,急性胃扩张2例,急性肠梗阻1例,漏诊1例。大 部分直至伤后2?4d才确诊,其屮漏诊1例系被拖拉机辗伤腹部,合 并骨盆骨折及左小腿闭合性骨折,在基层医院治疗2个月后骨折痊愈 出院,出院后一直出现右上腹不适、腹胀、气促,不能平卧,进食后 症状加重,直至伤后10个月才确诊手术,这教训是深刻的。因此对 胸腹创伤患者,凡有下列情况者,应考虑创伤性膈疝的可能:(1)伤后 疼痛在下胸及上腹部并向肩颈部放射者;(2)同时出现消化和呼吸系统 症状者;⑶创伤性窒息:主要表现是头颈、面部皮肤青紫,眼结膜下出 血,许多学者认为这一综合征常是急性膈肌破裂的佐证(本组占 6.23);(4)伤侧下胸部叩诊实音或鼓音(本组占13.23),胸部听诊有肠鸣 咅(这是本病特有的体征,木组占6.23)o另外,膈疝患者常喜欢伤侧 高坡卧位,腹部微曲,以减轻疝入脏器对纵隔及健侧肺的挤压及引起 的牵拉痛,这种防御性体位,对诊断有一定的价值(本组ifi 9.23)o膈疝目前临床上多采用Grimnes的分期方法:⑴急性期。从 受伤开始至创伤情况基本稳定为止,一般持续2周左右,可出现程度 不一的消化系统和呼吸系统综合征,这是创伤性膈疝的重要特征 [6] o (2)间隔期。是受伤后腹部脏器疝入胸腔内程度不同的适应期, 表现各异。如膈肌裂口已被肝或网膜封闭,可无症状;如脏器疝入胸 腔则可引起消化系统和呼吸系统的症状,多以消化系统症状为主,如 腹部不适、呕吐、暧气等,排气后症状可缓解。(3)梗阻期。疝入胸 腔的腹腔脏器发&梗阻或绞窄,甚至出现中毒性休克,如治疗抢救不 及时可很快死亡。创伤性膈疝以左侧多见,因右膈有致密的肝脏和右 肾的缓冲;,故破裂的发生率较低。文献报道[7],左侧膈疝占 83.5%,右侧膈疝占14.1%,双侧膈疝为2.4%。本组病例左侧19例 (82.6%),右侧 4 例(17.4%)o222辅助检查:(1)胸部X线检查。是有价值的诊断手段, 有75%患者X线可发现异常[8],示患侧膈肌升高,弓形影像,膈肌 水平上出现新异影像(如气泡或致密影),邻近弓形影像常有盘状肺不 张,但仍有L4患者胸片可正常⑻o (2)锁餐检查。采用头低足高位, 见顿影进入膈肌以上胸水平可确诊。(3)人工气腹。向腹腔注气(氧 气)500?1000ml,立位摄片可显示疝入脏器和继发性气胸,是一种比 较安全可行的方法,但可出现假阴性。(4)B超检查。具有简单、无创伤的优点,膈疝吋声相图象可示膈肌 连续 性中断,并可判断疝入胸腔的肝或脾[9] o (5)其他检查。胸部CT或 MRI检查对创伤性膈疝诊断优于普通胸片。有人统计,CT检查的特 异性为87%,且能清晰显示膈肌及其周围脏器异常情况,具有诊断及 鉴别诊断价值[9](本组只有近期的2例作此检查并及时确诊)。近来 还报道使用胸腔镜或腹腔镜检查,诊断阳性率达100%,而且可视具 体情况进行治疗,避免了部分患者耍进行开胸或开腹手术,但内窥镜 对大的膈肌缺损及脏器的损伤难以处理。2.3治疗一经确诊,无论裂口大小,均应及时手术,否则 随时有腹内疝入的脏器并发嵌顿、梗阻的可能,预后凶险。手术进路 视具体情况而定,如伴有腹内脏器损伤和左侧膈疝者经腹进路较为适 宜,便以处理腹内脏器损伤及减少对胸部较大的创伤,对右侧膈疝或 慢性膈疝病例(考虑有黏连)需要有良好的膈肌暴露或常需作肺纤维 剥离术,故胸进路更为适宜。本组3例采用了胸腹联合切口,术后出 现肋弓部剧痛,不敢深呼吸,导致肺部感染,故应尽量避免采用。膈 疝还纳复位后
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