【精品】中国右心衰竭诊断和治疗专家共识全文

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中国右心衰竭诊断和治疗专家共识一. 前言右心在相关疾病的发生、发展及预后屮发挥着重要的作用。多种心肺疾病均 可影响右心功能,导致心力衰竭;同时右心功能也是多种心帅疾病转归和预后的 垂要决泄因素。右心衰渴的发病率、患病率、致残率和病死率均很高,是严垂危 害人类健康的重人医疗保健问题。因此,右心及右心功能的重要性越來越受到重 视。(-)右心衰竭的定义右心衰竭(RHF)是发生在右心收缩和/或舒张功能障碍,不足以产生机体所 需要的心排出量或不能形成正常充盈压时所出现的一种临床综合征。RHF的诊断 至少具备两个特征:与RHF-致的症状与体征;右侧心脏结构和/或功能异常,或 心内压増加的客观依据⑴。(-)右心衰竭的流行病学1. 发病率和患病率美国右心衰渴的患病率为5%,和左心衰渴相当⑵,我国右心衰竭的患病率尚 无流行病学数据。资料显示特发性帅动脉高压发病率为2.5/百万40/百万⑶。2007 年北京地区先天性心脏病总体的发病率为&2%。,活产儿的发病率为6.7%。⑷,估计 我国有先心病患者约200万例,并R以每年超过10万例的速度增长,而未经手术或 介入治疗的先心病患者动脉型肺动脉高压的发生率为30%,经手术或介入治疗后的 发生率为15%o 76%的结缔组织病相关性帅动脉高压患者继发于系统性硬化症⑸, 后者的患病率为19/10万?75/10万,10-16%的患者发生帅动脉高压⑹。美国肺血栓栓 塞症的发病率为0.5%。,每年约有60万新发病例⑺。急性帅栓塞患者2年内有3.8%的 患者为慢性血栓栓塞性肺动脉高压⑻,每年美国有2500例新增病例。北京、辽宁、 湖北农村地区15岁及以上人群调查屮慢性阻塞性肺病(COPD)患病率平均为3%, 估计我国有2500万例COPD患者⑼。我国成人慢性心力衰竭的患病率为0.9%,前3 位病因分别为冠心病(45.6%)>高血压病(12.9 %)和风湿性心瓣膜病(18.6%),冠心 病和高血压的发病率仍有上升趋势他,左心疾病所致慢性心力衰竭可进一步发展 为肺动脉高压和右心衰竭。由此可见引起右心衰竭基础疾病的患病率和/或发病率 较高,估计右心衰渴也具有较高的发病率。2. 危险因素各种类型的肺动脉高压包括动脉型帅动脉高压、左心疾病相关性肺动脉高压、 肺部疾病和/或低氧相关性肺动脉高圧、慢性血栓栓塞性肺动脉高压以及原因不明 和/或多种因索所致的帅动脉高压均可导致右心衰竭。高原相关的疾病如急性高原 肺水肿、亚急性高原病、慢性高原病等均与帅动脉高压、右心衰竭相关。帅血栓 栓塞症患者死因多为急性右心衰渴。各种心血管疾病引起的左心衰竭均可发生右心衰竭。我国引起左心衰竭前三 位的原因为冠心病、高血压病和风湿性心瓣膜病。右心室梗死、致心律失常性右 心室心肌病、右心室心肌致密化不全、心肌浸润、心肌炎、代谢性疾病与右心衰 竭发病直接相关。COPD是肺源性心脏病的主要原因。美国有1000-1500万COPD患者,其中 平均每年有1/2000发展为右心衰竭2。另外,睡眠呼吸暂、结缔组织病、脓毒血症、心脏手术、正压机械通气、 左心辅助装置的使用、药物(博来霉素、胺碘酮、甲氨蝶吟)都与右心衰竭发病 相关。3. 预后心力衰竭是各种心血管疾病的共同通路,右心衰渴是心力衰竭的共同最终通 路,其病残率、病死率均高于左心衰竭,是左心衰竭预后的独立预测因索。右心 衰竭病因不同、个体遗传背景不同,预后存在差异。(三)右心衰竭专家共识和/或指南的国内外背景口前国外尚没有制定专门的右心衰竭诊断和治疗指南和/或专家共识。2006年 美国国家心帅血液研究所在《Circulation》上发表了《右心室功能和右心衰竭》的 报告,该报告阐述了右心室的正常结构和生理学特点、右心室在相关疾病中的病 理生理学变化、右心衰竭与左心衰竭的不同、右心功能的检查方法、右心衰竭的 治疗措施以及右心功能未來的研究方向等。2009年加拿大心血管病学会在《加拿 大心血管病杂志》上的发布了《加拿人心血管病学会2009心力衰渴更新共识会指 南》,将右心衰竭诊断和治疗的内容作为独立的章节列出,介绍了右心衰竭的定义、 病因以及不同病因引起的右心衰竭的诊断和治疗措施。既往我国也没有出台专门的右心衰遍的指南和/或专家共识。2007年中国《慢 性心力衰竭诊断治疗指南》没有涉及右心衰竭的诊断和治疗。2010屮国《急性心 力衰竭诊断和治疗指南》屮包含了急性右心衰竭的内容,介绍了急性右心衰竭的 病因和病理生理机制、临床表现诊断和鉴别诊断,并分别介绍了右心室梗死、急 性大块帅栓塞、右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭的治疗。木专家共识由屮华医学会心血管病分会帅血管病学组和心力衰竭学组专家共 同完成。旨在为我国右心衰渴的诊断和治疗提供科学建议,进一步提高我国右心 衰竭的诊断和治疗水平。二、右心衰竭的病因任何导致心血管结构和/或功能异常,损害右心室射血和/或充盈能力的因索, 都可引起右心衰竭。从临床与病理生理角度人致分为三类:(1)右心索圧力负荷 和/或容量负荷过度;(2)右心室心肌自身病变;(3)心包疾病和体循环回流受阻。(-)右心室压力负荷和/或容量负荷过度1?压力负荷过度(1)肺动脉高压是引起右室压力负荷过度的常见原因。① 左房、左室或瓣膜等因素引起的慢性左心衰是导致右室压力负荷过重的 最常见原因问。② 帅栓塞是引起右室压力超负荷的常见的原因,血栓堵塞肺动脉主干、叶 或段会引起慢性血栓栓塞性肺动脉高压,急性肺栓塞的患者屮约5%发展成慢性血 栓栓塞性肺动脉高压。③ 动脉型肺动脉高压包括特发性帅动脉高压、遗传性肺动脉高压、疾病相 关性肺动脉高压、药物和毒物诱导的肺动脉高压、新生儿持续性肺动脉高压。④ 呼吸系统疾病/低氧相关性肺动脉高压 COPD、睡眠呼吸暂、急性呼 吸窘迫综合征(ARDS)等都能引起肺动脉高压。⑤ 原因不明和/或多种因索所致的肺动脉高压。(2) 引起右室压力负荷过垂的原因还有右室流出道梗阻(肺动脉瓣狭窄、双 腔右心室、漏斗部肥厚)、周围肺动脉狭窄、体循环化右心室等。2. 右室容量负荷过度(1) 三尖瓣返流、肺动脉瓣返流等右心瓣膜病。(2) 房间隔缺损,肺静脉异位引流、瓦氏窦瘤破入右房、冠状动脉■右室或右 房痿等先天性心脏病。(3) 其他,类癌晚期,尤具是合并肝转移时,类癌细胞分泌并釋放生物活性 物质,累及心脏时常引起右侧心脏瓣膜和心内膜病变,导致右室容量负荷过重和 右心衰竭C131o某些复杂的先天性心脏病如Ebstein崎形、法乐氏四联症、右室双岀口合并二 尖瓣闭锁、人动脉转位等,可同时存在右室圧力和容量负荷过度。通常右室对容 量负荷过度的耐受性较压力负荷强,右室容量负荷过度时,如房间隔缺损、三尖 瓣返流等患者可能经过较长病程才表现出右心衰竭的症状。(-)右心室心肌自身病变1 ?右室梗死和缺血右室心肌梗死很少单独出现,:喜⒆笫蚁卤诠K,患病率为20%-50%,其屮 约10%的患者可出现明显的低血压〔⑷。缺血引起的心肌顿抑也可引起右心衰竭2. 右室心肌病(1) 致心律失常性右室发育不良 右心功能障碍虽然是致心律
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