【临床医学】腹部外科教案

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外科学教案首页教师:余峰彬题:学时:理论2学时教学目的 :1 ?描述腹外疝的临床表现、诊断和治疗原则。2?详述腹股沟斜疝、直疝、股疝的临床表现,鉴别要点和治疗方法。3.简述脐疝、切口疝的临床表现和治疗原则。教学重点:腹外疝的病因病理、临床表现、诊断和治疗脐疝、切口疝教学难点: 斜疝、直疝、股疝的鉴、斜疝、直疝、股疝、教学活动:通过教师对幻灯片的精细讲解,让学生理解掌握腹外疝的临床表现、 诊断和治疗原则、说出斜疝、直疝、股疝的鉴别。病案分析让学生能 正确鉴别各种病理类型的斜疝、直疝、股疝。向学生介绍无张力疝修 补术以拓宽疝手术的思路。教 具:powerpoint课件、教材作业布置:病案思考(肠梗阻疝引起)。授课内容:见下頁 5'External Abdominal Hernia概述 Introduction一?概念(Definition)幻灯疝:任何脏器或组织离开原來的部位,通过人体止;虿恢钩5谋∪醯慊蛉彼、孔 隙进入另一部位。脑部:脑疝胸部:膈疝腹部:腹内疝:小网膜孔疝腹外疝(腹歷疝):腹股沟疝(90%):斜疝直疝股疝(5%)切口疝脐疝口线疝等腹内疝:腹腔内脏器进入腹腔内间隙或囊内。强调疝囊腹外疝(腹壁疝):凡是腹腔内脏器或组织连同腹膜壁层,经先天性或后天性缺 损、薄弱区、缺损处向体表突出,在局部形成一肿块者称为腹外疝。如脏器进入原令腹腔 内间隙囊内,则称腹内疝,不能为视诊所见,例如小网膜孔疝、膈疝等。要注意的是,突 出物必须在「【I腹膜壁层所构成的囊袋内,如无此囊袋,则称作內脏突出。二腹夕卜疝的病因(Etiology) \一 K幻灯?(-)腹壁强度降低 ▼ I I属于解剖结构原因,是疝发生的基础,|有先天性和厉犬性两种情况。L I1. 先天性因素:如腹膜鞘状突未闭、腹内斜肌下缘高位、宽大的腹股沟三角、脐环闭 锁不全、腹口线缺损等。2. 获得性因素:手术切口愈合不良、外伤、炎症、感染、于?术切断腹壁神经、老龄的 肌肉退化萎缩以及胶原代谢异常,致坚实的筋膜组织为疏松的结缔组织代替的解剖方面原 因等。(二)腹内压增高:慢性咳嗽、慢性便秘、排冰闲难、腹水、腹内肿瘤、妊娠等;玫5强调疝环疝囊三?腹外疝的组成(Composition)?疝门:亦称疝环,是疝突出体表的门户,相当于腹舉薄弱或缺损处。各类疝多依疝门部位而 命名,如腹股沟疝、股疝、脐疝等。?疝囊:疝囊是腹膜壁层经疝门而突出的囊袋结构,分为囊颈、囊体、囊底三部。炭颈指疝 囊与腹腔之间的通道,位置相当于疝门,经常受进出疝内容物的摩擦而增厚变白,常作为 术中辩认囊颈的标志。?疝内容物:即指从腹腔突出而进入疝囊的脏器和组织。多是活动度人的脏器或组织容易疝 Hie以小肠占首位,其次是大网膜,其它冇肓肠、阑尾、乙状结肠、横结肠、膀胱、卵巢、 输卵管> Meckel憩室等,但较少见。?疝外被盖:指疝囊以外的腹壁各层组织,通常由筋膜、肌肉、皮下组织和皮肽组成,可因 疝的部位尚有所增减。各层组织常因疝内容出入、扩大或受压而萎缩、变薄。分类内容物冋纳肠梗阻表现血供障碍可复性疝完全无无难复性疝不完全无无嵌顿性疝不能可出现无绞窄性疝不能出现有表一?各类疝特点比较幻灯5,幻灯幻灯幻灯幻灯滑疝图示幻灯嵌顿性疝肠管壁疝幻灯幻灯5肠绞窄坏死图解四?腹外疝的分类(Classification)(一) 按疝环的部位分:腹股沟疝、股疝、切口疝、脐疝、口线疝等。(二) 按疝的临床表现分:1 .可复性疝2.难复性疝3 .恢顿性疝4.绞窄性疝[临床病理类型]按疝内容物的病理变化和临床表现,腹外疝可分为下列类型,即按疝的 内容物能否冋纳分可复性疝、难复性疝;按疝的内容物有无血循环障碍可分为嵌顿性疝、 绞窄性疝。1. 可复性疝:凡疝内容很容易冋纳入腹腔的,称为可复性疝。在腹外疝早期,腹内容物仅 在病人站立、行走、奔跑、劳动以及咳嗽、排便等腹内压骤然升高时疝出;而在平卧休息 或用手推送即可冋纳入腹腔。疝块巨大者有行走不便和下监感,可伴消化不良和腹隐痛, 査体冇疝块,叩呈鼓音,触及腹壁缺损和咳嗽冲击感。2. 难复性疝:?疝内容物不能完全回入腹腔者称为难复性疝。常因疝内容物(多是大网膜, 也有小肠)反复疝岀,表面受摩擦而与疝囊发牛粘连所致;腹腔脏器,F1J随后腹膜壁层而 被下牵,也滑经疝门,遂构成疝囊的i部分,称为滑动性疝。常见有盲肠、乙状结肠、降 结肠、膀胱;责抟彩裟迅葱责。.I?临床上病人常感下腹不适、坠胀、便秘或腹痛,杳体可扪及包块并咳嗽,冲击感3. 嵌顿性疝:?腹内压突然增高时,疝内容物强行通过狭小的疝环进入疝囊,随后疝环收缩, 疝内容物被子卡住而不能冋纳腹腔者,称为嵌顿性疝。如嵌顿的内容为小肠,则产生急性 肠梗阻症状。嵌顿性疝的主要病理特征是肠腔受压梗阻。嵌顿性疝可造成嵌顿的近端与远 端肠禅的完全性梗阻,所以属于闭祥性肠梗阻,因而也叫嵌闭性疝? k I ~ ?盂要提出的是,如果嵌顿的内容物仅为肠壁的一部分,系膜侧肠壁及其系膜并未进入疝囊, 称为肠管壁疝,或称瑞契(Richter)疝。如嵌顿的内容物为美克尔憩室,则称为里脱(Littre) 疝。4. 绞窄性疝:嵌顿性疝、如不及时解除,致使疝内容物因被嵌闭后使内容物发生血循环障 碍甚至坏死者,称为绞窄性疝。有时嵌顿的内容物为两个以上肠碎呈W形状者称逆性嵌顿 性疝。不仅在疝囊内的,而ft在腹腔内的嵌顿肠管均可发生坏死。因此手术必盂将全部嵌 顿肠祥,拖出切口外仔细检查,以防遗漏。绞窄是嵌顿的进一步发展,是不能截然分开的两个连续性阶段。嵌顿或绞窄后冇三大主要症状:①疝块突然疝出肿大,伴有明显疼痛,不能回纳;②疝块坚实、变硬、有明显压痛,咳嗽时无冲击感;③出现急性机械性肠梗阻症状。为了做到及时确诊,对急腹症,必须详尽地仔细检查所有疝门处,首先是腹股沟区,特别对肥胖妇女,必须考虑股疝嵌顿的可能。如发现有坚硬肿块,压痛,局部温度较对侧为高,X线一直立透视发现肿块附近冇多个液平而,均冇助于诊断。 (三)几种特殊的腹外疝b1 .滑动性疝(Sliding Hernia):是指腹腔内脏器构成疝囊壁的一部分。多见于腹股沟斜疝 中。以腹股沟滑动性疝(Sliding Inguinal Hernia)为例,构成疝囊壁的脏器,左为乙状结肠, 右为肓肠,属于难复性疝。2. Richter's疝(乂称肠管壁疝):是指不包含肠系膜的部分肠管被嗽顿的疝。属于嵌顿性 疝,易演变成绞窄性疝。最常见于股疝。3 . Littre疝(Meckel憩室疝):嵌顿物中有美克尔憩室;蝽椅ㄒ火弈谌。4. Waydfs疝(逆行性恢顿疝):是指两个或两个以上的肠管同时从疝囊中脱出并发;侄 的
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