高血压患者健康管理服务规范公共卫生项目年度培训

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'高血压患者健康管理服务规范公共卫生项目年度培训'
2月份培训内容高血压患者健康管理服务规范一、 服务对象辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。二、 服务内容(一) 筛查1. 对辖区内35岁及以上常住居民,为其免费测量一次血压。2. 对第一次发现收缩压N140mmHg和(或)舒张压^90mmHg的居民在去除可能引起血 压升高的因素后预约其复查,非同日3次血压髙于正常,可初步诊断为高血压。如有 必要,建议转诊到上级医院确诊,2周内随访转诊结果,对已确诊的原发性高血压患 者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者,及时转诊。3. 如有以下六项指标中的任一项高危因素,建议每半年至少测量1次血压,并接受医 务人员的生活方式指导:(1) 血压高值(收缩压130?139mmllg和/或舒张压85?89mmllg);(2) 超重或肥胖,和(或)腹型肥胖:超重:28 kg/m2>BMI M 24 kg/m-2 ;肥胖:BMI M 28 kg/血腰围:男290cm (2.7尺),女N85cm (2.6尺)为腹型肥胖(3) 高血压家族史(一、二级亲属);(4) 长期膳食高盐;(5) 长期过量饮酒(每日饮白酒100ml);(6) 年龄M55岁。(二) 随访评估对原发性高血压患者,每年要提供至少4次面对面的随访。(1) 测量血压并评估是否存在危急情况,如出现收缩压^lSOmmllg和(或)舒张压 >110mmHg;意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力:、眼痛、心悸、胸闷、 喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一,或存在不 能处理的其他疾病时,须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者,乡镇卫生院、村卫 生室、社区卫生服务中心(站)应在2周内主动随访转诊情况。(2) 若不需紧急转诊,询问上次随访到此次随访期间的症状。(3) 测量体重、心率,计算体质指数(BMT)。(4) 询问患者疾病情况和生活方式,包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运 动、摄盐情况等。(5) 了解患者服药情况。(三) 分类干预(1) 对血压控制满意(一般高血压患者血压降至140/90 mmHg以下;$65岁老年高 血压患者的血压降至150/90 mmHg以下,如果能耐受,可进一步降至140/90 mmHg以 下;一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以再适当降低)、无药物不良反应、 无新发并发症或原有并发症无加重的患者,预约下一次随访时间。(2) 对第一次出现血压控制不满意,或出现药物不良及应的患者,结合其服药依从 性,必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物,2周内随访。(3) 对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者,建议其转诊到上级医院,2周内主动随访转诊情况。(4)对所有患者进行有针对性的健康教育,与患者一起制定生活方式改进目标并在 下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。(四)健康体检对原发性高血压患者,每年进行1次较全面的健康检查,可与随访相结合。内容包括 体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、 腹部等常规体格检查,并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。具体内容参 照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。三、服务流程(一) 高血压筛查流程图服务要求?测量血压?评估是否存在危急情况?评估上次随访到此次随访期间症 状?评估并存的临床症状?评估并记录最近一次各项辅助检查结果?测量体重、 心率,计算?评估患者生活方式,包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等?评 估患者服药情况若存在危急情况紧急处理后转诊,2周内随访转诊情况。血压控制满 意无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重初次出现血压控制不满意或 有药物不良反应?连续2次随访血压控制不满意?连续2次随访药物不良反应没有 改善?有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药物,2周时随访建议转 诊,2周内主动随访转诊情况告诉所有接受随访的高血压患者?出现哪些异常时应 立即就诊?进行针对性生活方式指导?每年应进行1次较全面健康检查辖区内35岁 以上确诊的原发性高血压患者根据评估结果进行分类干预辖区内35岁及以上常住居民,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)每 年免费为其测量一次血压。第一次发现收缩压^140mmllg和(或)舒张压^90mmIlg建 议其至少每年测量1次血压若收缩压<140nimHg且舒张压<90mmHg若收缩压2 140mmHg和(或)舒张压^90mmHg纳入高血压患者管理有必要时建议转诊至上级 医院,2周内随访转诊情况若确诊原发性高血压去除可能引起血压升高的原因,复查 非同日3次血压高危人群若排除髙血压患者建议其至少每半年测量1次血压,并接 受医务人员的生活方式指导既往确诊过原发性高血压既往未确诊过原发性高血压非 高危人群(二) 高血压患者随访流程图(一) 高血压患者的健康管理由医生负责,应与门诊服务相结合,对未能按照管理 要求接受随访的患者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)医务人员 应主动与患者联系,保证管理的连续性。(二) 随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。(三) 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)可通过本地区社区卫生诊 断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区,对人员进行规范培训 后,可参考《中国高血压防治指南》对髙血压患者进行健康管理。(四) 发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用, 积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。(五) 加强宣传,告知服务内容,使更多的患者和居民愿意接受服务。(六) 每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。五、工作指标(一)高血压患者管理率二年内已管理的35岁及以上高血压人数/年内辖区内35岁及 以上高血压患者总人数X100%o注:年内辖区内35岁及以上高血压患者总人数指通过当地流行病学调查、社区卫生 诊断获得或是选用本。ㄇ、市)或全国近期35岁及以上髙血压患病率指标进行估 算,应考虑当地人口构成。(二) 高血压患者规范管理率二按照规范要求进行高血压患者管理的35岁及以上高血 压人数/年内已管理的35岁及以上高血压患者人数X100%o(三) 管理人群血压控制率二最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数X 100%。注:血压控制是指收缩压<140mn!lIg和舒张压<90 mmHg ,即收缩压和舒张压同时达 标。六、附件高血压患者随访服务记录表高血压患者随访服务记录表姓名:编号□□口年月日年月日年月日年月日一口 □口 □□随访日期随访方式1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口症1无症状□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/状2头痛头晕3恶心呕吐4眼花
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