临床知情告知系列文书模板

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、常规告知方面:(-)常规医疗同意书(适用于门诊、急诊和住院患者)1. 本人自愿在 医院寻求保健和医疗,同意接受该医疗机构为我实施的各种诊断、检查、治疗操作、保健、常规口腔保健及治疗等医疗服务。本人理解这 些医疗服务将由医师、护士以及其他医务人员提供。木人没有得到任何关于这些医疗 服务效果的保证。2. 木人明白,除非木人声明不再接受这些医疗服务,或者医疗机构对本人的治 疗已经完成,上述服务的同意书将一直有效。3. 本人同意接受全部诊治过程屮的所冇常规诊疗措施:包括体格检查、各种化 验检查、影像学检查、约物治疗,以及其他日常诊疗行为。4. 本人保证如实向医师陈述病情和既往诊疗经过,保证配合医务人员完成各项 检查与治疗和遵守医疗机构的相关规章制度。5. 本人知道就诊时应当使用真实姓名,如果不使用真实姓名,就是放弃真实姓 名的权益,应自行承担由此引发的不良后果。6. 木人明口,本人签字接受这些医疗服务的同意意见称为常规医疗。同意患者/法定监护人/委托代理人/签名(需附有效证件材料、授权文件) 日期: 年 月 日见证人:本人见证了该患者或其他适当的人员自愿签署本《常规医疗同意书》。见证人签名、联系方法和冇效证件号码(二)病人守则木守则的口的,是为了让您了解和知道您在医院就医期间享有的权利和责任,以 加强医务人员与您的相互沟通,有利于您所患疾病的治疗并早日康复。1. 您的权利:(1) 医疗权您选择到我院就医时,有权得到与我院等级相适应的医疗服务。(2) 知情权① 您有权知道您所患疾病的现况,医师的初步诊断和为您制订的检查治疗计划, 以及您所患疾病经治疗的预后。② 您有权知道治疗您所患疾病的处方药物名称、治疗作用、用法用量及有可能产 生的副作用。您有权在药理作用类似的多种药物屮,选择自己经济能力能够负:图韧褂霉 的有效约物。(但您作出的选择应取得医师的同意)③ 您冇权获知冇关自己病情及治疗方面的部分病历资料。④ 您有权知道规定的医疗、护理服务项口及收费标准。⑤ 您可以复印、复制以下病历资料:门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验 单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记 录单、病理资料、护理记录等。(3) 决定权① 您有权接受或拒绝任何检查、检验、药物或治疗方法,并承担所做决定引起的 不良后果。您的意愿会受到尊重,但您需在相应文件上签字后方可行使此项权利。② 您有权征求其他医师的意见。您在我院接受的治疗,是由一组医务人员实施。 但如果您觉得需要征求其他医师的意见,您冇权向您的医师提岀请求会诊的申请。③ 您有权选择是否参加临床医学研究计划。您有权决定是否参加医院进行的临床医学科研验证工作:如试用新药、应用新开 展的诊疗技术等,如同意,您需要签署同意书。(4)隐私权① 您的隐私权、人格尊严、宗教信仰及文化信念会得到尊重。您的个人信仰及意愿,在不损害其他病人、医院及其医务人员合法权利的情况下, 会受到尊重。我院也会依法;つ囊饺ê腿烁褡鹧喜皇芮址。在您感到上述权利受到侵犯时,您可以向医务人员捉岀意见。② 医院将对您的病情资料予以保密未经您的同意,除涉及;す液凸参郎嫘枰,院方不会将您的病情资 料向他人透露。(5) 中诉权我院医务科(处)、或其他指定机构是处理您口头或书而作出的正式投诉的部门。 医院方面会在合理的时段内,就您的投诉作出明确答复,并说明已采取或将采取的处 理措施。2 .您的责任:(1) 您应向医务人员如实提供您的健康情况,如既往曾患的疾病及诊治经过、 过敏史、近期是否到过传染病疫区等有关详情。(2) 您应遵从医师提出的并经您同意的治疗方案及有关注意事项。(3) 为顾及其他患者及医院职员的权利,您应遵守医院所制定的有关管理规定, 自觉维护正常诊疗规则和工作秩序。(4) 您应按照医师的医嘱准时应诊和按时复诊。(5) 您不应要求医务人员提供虚假诊断、虚假病假证明书或虚假发票。(6) 您不应浪费医疗卫生资源。(7) 您在发生医疗纠纷后应保持理智、冷静,并按照法律规定程序处理,包括 与医院I?办商解决,或巾请卫生行政部门调解处理,或向人民法院捉起诉讼。但绝不能 扰乱止常医疗工作秩序,更不能殴打、谩骂、侮辱、诽谤医务人员和损坏医院公共设 施和财物。您对我院如有任何意见或建议,请用电话或致函我院:我院医务科(处)电话:急诊科值班电话:门诊部值班电话:E——mail:(三)急救中心(站)院前病情告知书病案号: 患者 性别:□男 □女 年龄 住址或单位: 经检杳初步印象为: ,特告知如下内容:□1.该患者需要立即转送医院抢救治疗,在现场附近的医院有:□ (1) 医院,级别: □同意转送□(2) 医院,级别: □同意转送我急诊中心(站)对于医院的治疗不能作出任何承诺! 2?患方不同意在现场进行诊断、检查! 3 ?患方不同意在现场开展救治!4.该患者在抢救人员到达现场时心跳、呼吸已停止,临床诊断:死亡! 5 .其他 医师签名 S iS W患者/法定监护人/委托代理人/签名(需附有效证件号码、身份关系证明材料、授权文件)日期: 年 月 日 时 分见证人:本人 ,我见证了该患者或其他适当的人员自愿签署本表。见证人/现场警察签名、联系电话和有效证件号码年 月 口 时 分注:木单一式两份,第一联由急救屮心(站)存档。第二联交由患者(亲属)保管。(四)急救中心(站)院前院内交接记录单患者姓名: 性别:□男 □女 年龄: 住址或单位: 联系电话: 送达时间: 年 月 日 时 分 送达医院: 主诉: 现病史: 药物过敏史: 初步印象: 检查、治疗情况摘要: 交接时病情:T °C, P 次/分,R 次/分,BP mmH8精神状况: 其他: 交接时需注意的事项: 出诊(交班)医生: ,接诊(接班)医生: O注:本单一式两份,第一联由急救中心(站)存档。第二联交由接诊医院保管。(五)急诊须知 先生/女士:在您接受我院急诊科(室)诊疗之前,请您仔细阅读本《急诊须知》。1 ?您到达我院急诊科(室)的时间是20 年 月 日 时 分。2. 因为冇其他先來的或者病情比您更危重的病人,因此您需要等候。在您等待 的过程屮,如果有下列情况发生,您可能需要等待更长吋间,但我们会尽力于短吋间 内恢复正常服务:(1) 救治严重突发公共卫生事件或灾害事故伤残人员;(2) 急诊病人或意外伤者的病情恶化,急需抢救处置;我们将依照医疗原则和病人分流诊治需要,优先处理病危及危急病人,其他候 诊病人将依次按登记时间轮候,请予以理解和支持。3. 在候诊过程中,您的病情如有变化或任何不适,请立即与护士或医师联系, 以免耽误您的治疗。4. 在候诊时,请您不要擅门离开,若在此期间叫医师或护士连续三次呼叫您的 名字仍无人
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