附骨疽(慢性骨髓炎)中医治疗方案

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附骨疽(慢性骨髓炎)中医诊疗方案一、诊断(一)疾病诊断1.中医诊断标准参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.1-94)(1)有急性血源性骨髓炎病史、开放性骨折、软组织严重损伤病史或因感染失治、误治所致;有些患者无急性骨髓炎症状,一开始就是慢性过程。(2)慢性骨髓炎静止期可无全身症状,急性发作期有恶寒、发热等全身症状。(3)局部窦道经久不愈,反复发作性流脓,有时流出小死骨;或死腔存在,或皮肤缺损、持续骨质外露;或形成贴骨:,色素沉着;患肢增粗或畸形;窦道引流不畅或劳累后局部红肿或胀痛不适。(4)并发骨折或骨不愈合者存在肢体畸形及异;疃、功能障碍;癌变者可见窦道或创面菜花样改变、恶臭、易出血等。(5)慢性硬化性骨髓炎:多见于抵抗力较强的青壮年患者可见四肢长管状骨,患肢逐渐增粗,间歇性胀痛,夜间和活动过度时加重。2.西医诊断标准参照《实用骨科学》第四版(胥少汀、葛宝丰、徐印坎主编,人民军医出版社,2012年)和《感染性骨与关节外科治疗》(侯春林主编,人民卫生出版社,2012年)。(1)有急性血源性骨髓炎、开放性骨折或外伤史。(2)症状与体征局部红肿、疼痛、流脓可伴有恶寒、发热等全身症状反复发作,病程漫长。窦道周围皮肤有色素沉着疤痕窦道口有肉芽组织增生。(3)影像检查:X线、CT检查见病变骨质失去原有外形,骨干增粗、皮质增厚、密度普遍增高硬化,骨髓腔不规则、变窄甚至消失,有大小不等的死骨。(4)实验室检查:血白细胞计数可以正常,但ESR和C-反应蛋白多增高(部分炎症静止期病人可正常);病原微生物培养见致病菌生长可以明确诊断。(5)病理诊断:病理检查应作为确诊的依据病理检查在排除癌变的同时,可以与骨结核相鉴别。(二)证候诊断1.热毒蕴结证:患部疼痛,皮肤红肿,触痛明显,肢体局部可触及波动感,或窦道可见脓性分泌物流出,可闻及异常气味,受累肢体关节主被动活动受限,或伴寒战、发热,舌红,苔黄,脉弦数或滑数。2.正虚邪滞证:患部时有疼痛,活动、劳累或逢阴雨天气后加重,皮肤轻肿不红,触痛轻微,窦道时愈时溃,脓液或稠或稀伴轻度异常气味,间或可见死骨排出,受累肢体关节僵硬时轻时重,偶见低热,舌质淡红,苔薄腻或薄黄,脉滑。3.肾虚瘀阻证:肢体畸形,关节僵硬,活动障碍,患部隐隐作痛,局部肤色晦暗,漫肿不消,隐痛不适,得温痛减。窦道周围皮肤暗紫无弹性,窦道长期不愈,窦道周围皮肤暗紫无弹性,窦道久不收口,脓水清稀不断,不伴异常气味,骨质萎缩缺损,骨折久不愈合或延迟愈合伴形体瘦,面色苍白,肢冷畏寒,倦怠乏力,舌质暗淡,苔薄或无苔,脉沉细、沉迟·见肾亏骨空、虚寒内生、气血不足之象。二、治疗方法(一)辨证论治1.热毒蕴结证治法:清热解毒,消肿排脓(1)推荐方药:仙方活命饮加减。白芷、浙贝母、防风、赤芍、生归尾、生甘草、皂角刺(炒)、天花粉、乳香、没药、金银花、陈皮等。可予相同功效的中成药口服。(2)中药外敷局部未溃破者,以清热解毒,活血消肿类中药研粉或制成软膏外敷于患处。(3)中药泡洗局部溃破者,以清热解毒,活血消肿类中药水煎泡洗溃破处2.正虚邪带证治法:补气养血,托毒透脓(1)推荐方药:内补黄芪汤加减;栖、麦冬、熟地、人参、当归、甘草(炙)、茯苓、白芍、远志、川芎、肉桂、生姜三片、大枣等。可予相同功效的中成药口服。(2)中药外用局部无窦道者,以活血消肿,毒排脓类中药研粉或制成软膏外敷于患处。(3)中药泡洗局部溃破形成窦道者,以活血消肿,托毒排脓类中药水煎泡洗窦道。3.肾虚瘀阻证治法:益肾填髓,温通化滞托里排脓(1)推荐方药:阳和汤加减;栖、麦冬、熟地白芥子(炒)、鹿角胶甘草(炙)、赤芍、山茱萸、远志、丹皮、肉桂生姜片、大枣等。可予相同功效的中成药口服。(2)中药外用局部无窦道者,以温经通络,敛疮生肌类中药研粉或制成软膏外敷于患处。(3)中药泡洗局部溃破形成窦道者,以温经通络,敛疮生肌类中药水煎泡洗窦道。(三)手术疗法1.病灶清除术:凡有死骨不能吸收或排出;死腔、窦道反复流脓,包壳骨能支持肢体者,均可行病灶清除术。2.灌注冲洗术:适用于慢性骨髓炎骨髓腔内或关节内感染,:勖婊闲,且在伤口缝合后皮肤边缘无张力者。3.修复及重建手术:适用于存在骨与软组织缺损保守治疗不能修复的患者。(四)西药治疗1.抗菌药物:根据细菌培养及药敏结果,参照2015年国家卫计委发布的《抗菌药物临床应用指导原则》应用抗菌药物。2.抗凝药物:参照2016年中华医学会发布的《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》应用预防血栓药物。(五)护理调摄要点1.饮食调理:注意调理患者饮食,多食滋补肝肾及补气养血的食品如动物肝、肾、瘦肉、牛奶等,提高机体素质,增强抗病能力。2.情志调理:做好慢性疾病患者心理疏导及宣教工作,增加治疗依从性。三、疗效评价中医证候疗效评价标准,参照2002年ㄍ中药新药临床研究指导原则》拟定。(一)评价标准治疗改善率=[(治疗前评分-治疗后评分)÷(22-治疗后评分)]×100%。临床治愈:症状体征消失或基本消失,治疗改善率≥90%。临床显效:症状体征明显好转,治疗改善率≥70%且<90%。临床有效:症状体征有所好转,治疗改善率≥30%且<70%。临床无效:症状体征无明显改善,治疗改善率<30%。(二)评价方法1.中医证候评价:按照中医证候积分里表进行积分评价(见下表)。2.生活质量评价:基于病人生活质量量表(S-36健康简表)评分进行评价。附骨疽(慢性骨髓炎)疗效评价量表指标类别评价指标评价标准分值1、症状(15分)疼痛跳痛3持续疼痛2轻微疼痛1无疼痛0红肿红肿伴皮温高3轻微Ⅰ肿2无红肿但皮温较健侧高1皮肤正常0活动受限活动即痛2活建大时出现疼痛、乏力1行走正常02、体征(4分)窦道有1无0压痛明显压痛2轻度压痛1无压痛03、实验室检查(3分)血常规异常1正常0血沉异常1正常0C-反应蛋白异常1正常0总分累计后得分
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