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中西医结合治疗原发性肝癌指南

'中西医结合治疗原发性肝癌指南'
第一部分、概述原发性肝癌(Primary liver cancer, PLC,以下简称肝癌)是常见恶性肿瘤。由于起病隐既, 早期没冇症状或症状不明显,进展迅速,确诊时大多数患者己经达到局部晚期或发生远处转 移,治疗困难,预后很差,如果仅采取支持对症治疗,口然牛?存时间很短,严重地威胁人民 群众的身体健廉和生命安全。原发性肝癌主要包括肝细胞癌(HCC)、肝内胆管细胞癌(ICC)和肝细胞癌■肝内胆管细 胞癌混合型等不同病理类型,在英发病机制、生物学行为、组织学形态、临床表现、治疗方 法以及预后等方面均有明显的不同;由于其中HCC占到90%以上,故本文所指的“肝癌” 主要是指HCC。原发性肝癌早期很难发现,但是通过筛选,尤其是对高危人群进行普查,可以发现早期 的肝癌,最佳的选择是手术处理,也可以选择肝移植及射频消融,这些方法都是倾向于根治 性的。中晩期的肝癌一般选择的治疗办法是肝动脉插管化疗栓塞,放射治疗,以及结合中药 牛?物治疗等综合治疗方法。对于晚期的原发性肝癌,主要是对症治疗,尤其是中西医结合可 以发挥更好的作用。第二部分:西医治疗一:手术治疗肝癌的手术治疗主要包括肝切除术和肿移植术。(一)肝切除术。1 ?肝切除术的基本原则① 彻底性,最大限度地完整切除肿瘤,使切缘无残留肿瘤;② 安全性,最大限度地保留正常肝组织,降低手术死亡率及手术并发症。术両的选择和 评估、手术细节的改进及术后复发转移的防治等是屮晚期川:癌手术治疗的关键点。在术前应 对肝功能储备进行全面评价,通常采用Child-Pugh分级和1CG清除试验等综合评价肝实质 功能,采用CT和/或MRI去计算余肝的体积。中晚期HCC多为直径>10cm的单发肿瘤、多发肿瘤、伴门静脉或肝静脉癌栓或伴胆管 癌栓。因为仅在患者一般情况好,且肝储备功能满意时才考虑肝切除手术,故无论采用何种 分期,只有小部分中晚期HCC适于手术。肝功能(Child-Pugh)评分和I】引味氤绿15分钟潴 留率(ICG15)是常用的肝储备功能评估方法。BCLC学纽还提倡使用肝静脉压力梯度 (HVPG)评估门静脉高压程度。对于中晚期HCC, —般Child-Pugh为A级、HVPG< 12mniHg且ICG 15<20%代表肝储备功能良好且门静脉高压在可接受范围。在此基础上,再 利用影像学技术估算预期切除后的余肝体积,余肝体积须占标准肝体积的40%以上,才可 保证手术安全。可手术切除的中晚期HCC患者术后长期生存率显著高于非手术或姑息治疗 者。2. 肝切除术方法分类。肝切除术包括根治性切除和姑息性切除。-?般认为,根据手术完善程度,可将肝癌根治 切除标准分为3级。具屮,【级标准:完整切除肉眼所见肿瘤,切缘无残癌。II级标准:在 I级标准基础上增加4项条件:(1) 肿瘤数目W2个;(2) 无门脉主干及一级分支、总肝管及一级分支、肝静脉主干及下腔静脉癌栓;(3) 无肝门淋巴结转移;(4)无肝外转移。III级标准:在II级标准基础上,增加术后随访结果的阴性条件,即 术就血清AFP增高者,术后2个月内AFP应降至正:陀跋裱Ъ觳槲醇琢霾写。3. 肝切除术的适应证。(1) 患者的基本条件:主要是全身状况口J以耐受手术;肝脏病灶可以切除;预留肝脏 功能可以充分代偿。具体包括:一般情况良好,无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变; 肝功能正常,或仅有轻度损害(Child-Pugh A级),或肝功能分级属B级,经用期护肝治疗后 恢复到A级;肝储备功能(如ICGR15)基本在正常范围以内;无不可切除的肝外转移性肿瘤。 一般认为ICG15V14%,可作为安全进行肝大块切除术而肝功衰竭发生机率低的界限。(2) 根治性肝切除的局部病变,必须满足下列条件:① 单发肝癌,表面较光滑,周F同界限较清楚或有假包膜形成,受肿瘤破坏的肝组织<30%; 或受肿瘤破坏的肝组织>30%,但是无瘤侧肝脏明显代偿性增大,达到标准肝体积的50%以 上;② 多发性肿瘤,结节<3个,H?局限在肝脏的一段或一叶内。对于多发性肝癌,相关研 究均显示,在满足手术条件下,肿瘤数冃v 3个的多发性肝癌患者可从手术显著获益;若肿 瘤数目>3个,即使已手术切除,其疗效也并不优于肝动脉介入栓塞等非手术治疗。(3) 腹腔镜肝切除术:冃前腹腔镜肝癌切除术开展tl趋增多,其主要适应症为孤立性 癌灶,v5cm,位于2-6肝段;具有创伤小、失血量和手术死亡率低的优点。故有学者认为 对于位置较好的肝癌,尤其是早期肝癌者,腹腔镜肝切除术表现较好;但是仍然需要与传统 的开腹手术进行前瞻性的比较研究。(4) 姑息性肝切除的局部病变,必须符合下列条件:?3-5个多发性肿瘤,超越半肝范围者,行多处局限性切除;② 肿瘤局限于相邻的2-3个肝段或半肝内,无瘤肝组织明显代偿性增人,达到标准肝体 积的50%以上;③ 肝中央区(中叶或IV、V、VIII段)肝癌,无瘤肝组织明显代偿性增大,达到标准肝体积 的50%以上;④ 肝门部有淋巴结转移者,切除肿瘤的同时行淋巴结清打或术后治疗;⑤ 周围脏器受侵犯者一并切除。(5)姑息性肝切除还涉及以下几种情况:肝癌合并门静脉癌栓(PVTT)和(或)腔静脉癌 栓、肝癌合并胆管癌栓、肝癌合并肝硬化门脉高压、难切性肝癌的切除。每种情况均有其对 应手术治疗适应证(参见表3)o肝癌伴门静脉癌栓是屮晚期HCC的常见表现。在这部分患者 中,若肿瘤局限半肝,且预期术中癌栓可収净,可考虑手术切除肿瘤并经门静脉取栓,术 后再结合介入栓塞及门静脉化疗。肝癌侵犯胆管形成胆管癌栓也较常见,致使患者黄疸明显。 须注意鉴别黄疸性质,对于癌栓形成的梗阻性黄疸,如能手术切除肿瘤并取净癌栓,可很快 解除黄疸,故黄疸不是手术的明显禁忌证。此外,对于不适立姑息性切除的肝癌,应考虑姑 息性非切除外科治疗,如术屮肝动脉结扎和(或)肝动脉、门静脉插管化疗等。对于肝内微小 病灶的治疗值得关注。部分微小病灶经影像学检查或术中探查都不能发现,致便肝切除后的 复发率升高。如果怀疑切除不彻底,那么术后采用TACE是理想的选择,除了治疗的意义外, 还有检杳残留癌灶的意义。如有残留癌灶,应及时采取补救措施。此外,术后病例应作川?炎 病毒载量(HBVDNA和/或HCVRNA)检查;如有指征,应积极进行抗病毒治疗,以减少肝 癌再发的可能。4. 改进手术技术。原则上肝脏储备功能足够,没有肝外转移、人血管侵犯和门静脉癌栓的单发肿瘤应考 虑肝切除术;技术上可行、符合上述条件的多发肿瘤,也应考虑肝切除术。但是中晚期肝癌、 尤其是巨大或多发肿瘤的手术复杂且根治性切除率仍然比较低。提高肝肿瘤可切除性的手段有:术前经肝动脉化疗栓赛可使部分患者的肿瘤缩小示再切 除;经门静脉栓塞主瘤所在肝叶,使余肝代偿性增大后再切除,临床报告其毒副反应不多, 较为安全有效。对于巨人肿瘤,可采川不游离肝周韧带的前径路肝切除法,直接离断肝实质 及肝内管道,最后再游离韧带并移除肿瘤。对于多发性肿瘤,可采用手术切除结合术中消融 (如术中射频等)方式治疗,切除肝脏边缘肿瘤,射频处理深部肿瘤。对于门静脉或肝静
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